Uveďte, kto ste.
(Prosíme o bližšiu špecifikáciu nižšie.)
(Súčasný aj bývalý zamestnanec.)
Špecifikujte typ žiadosti alebo úplatnenia práva.
Zadajte Vaše meno.
Zadajte Vaše priezvisko.
Zadajte Váš autorizačný e-mail, ktorý použijeme na Vaše overenie a komunikáciu s Vami. Prosím použite email, ktorý ste uviedli ako kontaktný email pre komunikáciu s Allianz.
Telefónne číslo potrebujeme pre Vašu identifikáciu a môže byť použité pre prípadnú komunikáciu s Vami ohľadom Vašej žiadosti.
Zadajte štát, v ktorom ste rezidentom.
(Mesto, ulica a popisné číslo)
V tejto časti uveďte akékoľvek ďalšie informácie, ktoré nám pomôžu spracovať Vašu žiadosť. Nezadávajte v tejto časti Vaše osobné údaje.